Le dossier patient comprend l'ensemble des informations médicales, administratives, soignantes ou paramédicales nécessaires à la prise en charge et à la continuité des soins d'un patient au sein d'une unité clinique. Ces informations sont regroupées au sein d'un seul et unique dossier.
Le dossier patient comprend notamment :
- Informations administratives : couverture sociale et autres informations de prise en charge, informations liées aux prestations de confort, autorisations, déclarations de consentement ou refus de prise en charge, etc.
- Informations médicales et soignantes : Caractéristiques médicales du patient (allergies, antécédents, au besoin derniers signes vitaux…), anamnèse, historique (épisodes thérapeutiques...), synthèse, prescriptions (de médicament, de soins, d'acte, ...), résultats et compte-rendu (d'acte, de soins, d'opération, d'administration,…), etc.
- Informations paramédicales : Informations sociales, diététiques, psychologiques, ergothérapie, etc.